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DTO 44/2018 – Cause che determinano l’errore umano

a cura del Comitato Tecnico AIAS 3.2 Ergonomia

 

Abstract: Il DTO “Cause che determinano l’errore umano” fornisce informazioni e indicazioni derivanti dalla letteratura e dalle migliori prassi per lo studio delle cause profonde – “Cause radice” – di un evento indesiderato, superficialmente etichettate come errore umano, per individuare azioni correttive e preventive.

 

Infatti, Le persone possono commettere errori, essere male guidati o male informati, essere impropriamente motivati, possono tentare di eseguire correttamente o possono deliberatamente violare le regole.

 

Analisi degli aspetti umani di causalità è complessa e in genere richiede competenze specialistiche, se è necessario per andare oltre l’identificazione di ciò che si è verificato a cercare il motivo e, quindi, la formulazione di raccomandazioni.

 

Tali informazioni e indicazioni si applicano all’analisi di episodi avversi di diverso tipo (disastri, infortuni, near miss, ecc.) nella quale si voglia comprendere il contributo del fattore umano.

 

Ove l’analisi dell’episodio evidenzi il fattore umano fra i possibili contributi all’accadimento dei suddetti episodi, i contenuti di questo documento supportano in un’analisi delle cause radice e nella definizione di azioni di miglioramento.

 

Le applicazioni sono dunque:
• in fase di analisi delle cause radice;
• in fase di definizione delle misure.

 

Il DTO include anche un’appendice con alcuni possibili metodi, considerazioni e casi pratici che esplicano meglio lo scopo e l’applicazione del documento

 

 

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Indice del documento

 

Capitoli

0 Premessa

 

1 Scopo

 

2 Campo di applicazione

 

3 Fonti normative

 

4 Termini e definizioni

 

5 Cause che determinano l’errore umano nella root cause analysis

 

6 I diversi approcci operativi all’intervento

 

7 Conclusioni

 

8 Bibliografia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Appendici
I Considerazioni di Hollnagel sulla regola di arresto

 

II interazione nascosta – C Perrow

 

III Applicazione del protocollo di BBS

 

IV Aspetti peritali nell’analisi dell’errore

 

V Root analysis nelle indagini di giurisprudenza

 

VI Un caso di analisi e intervento presso il magazzino di un’azienda

 

VII Misurare la resilienza

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dettagli del documento

Autori: Bisio C. (Coordinatore), Angelico G., Caggiano Visceglia G., Chiechi L., Crivelli P.M., Fabris C., Gatti M., Giani L., Maestri M., Venturato C.
Dimensioni file: 3.1 MB
Lunghezza: 99 pagine Formato: PDF

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